Pericardite: cos’è, come si cura

La pericardite è un’infiammazione del pericardio, il sacco fibroso che circonda il cuore. I sintomi includono tipicamente la comparsa improvvisa di dolore toracico acuto, che può essere avvertito anche alle spalle, al collo o alla schiena. Il dolore è in genere meno intenso quando si è seduti e più intenso quando si è sdraiati o si respira profondamente. Altri sintomi di pericardite possono includere febbre, debolezza, palpitazioni e mancanza di respiro. L’insorgenza dei sintomi può occasionalmente essere graduale anziché improvvisa.

La causa spesso rimane sconosciuta, ma si ritiene che nella maggior parte dei casi sia dovuta a un’infezione virale. Altre cause includono infezioni batteriche come tubercolosi, pericardite uremica, infarto, cancro, malattie autoimmuni e traumi toracici. La diagnosi si basa sulla presenza di dolore toracico, sfregamento pericardico, alterazioni specifiche dell’elettrocardiogramma (ECG) e liquido attorno al cuore. Un attacco cardiaco può produrre sintomi simili alla pericardite.

Il trattamento nella maggior parte dei casi è con i FANS e possibilmente con il farmaco antinfiammatorio colchicina. Gli steroidi possono essere utilizzati. I sintomi di solito migliorano in pochi giorni o settimane, ma occasionalmente possono durare mesi. Le complicanze possono includere tamponamento cardiaco, miocardite e pericardite costrittiva. Ogni anno ne sono colpite circa 3 persone su 10.000. Più comunemente sono colpiti i maschi di età compresa tra 20 e 50 anni. Fino al 30% delle persone colpite ha più di un episodio.

Segni e sintomi

Il dolore toracico pleuritico retrosternale o precordiale sinistro con irradiazione alla cresta del trapezio (la porzione inferiore della scapola sulla schiena) è il dolore caratteristico della pericardite. Il dolore solitamente diminuisce sedendosi o piegandosi in avanti e peggiora sdraiandosi o respirando profondamente. Il dolore può assomigliare a quello dell’angina, ma differisce in quanto il dolore della pericardite cambia con la posizione del corpo, mentre il dolore da infarto è generalmente costante e simile alla pressione. Altri sintomi di pericardite possono includere tosse secca, febbre, affaticamento e ansia.

A causa della sua somiglianza con il dolore dell’infarto miocardico (attacco cardiaco), la pericardite può essere erroneamente diagnosticata come un attacco cardiaco. Anche l’infarto miocardico acuto può causare pericardite, ma i sintomi di presentazione spesso sono abbastanza diversi da giustificare la diagnosi. La tabella seguente organizza la presentazione clinica della pericardite differenziale con l’infarto del miocardio:

Esami obbiettivo

Il classico segno di pericardite è uno sfregamento udibile con uno stetoscopio all’esame cardiovascolare, solitamente sul bordo sternale inferiore sinistro. Altri segni fisici includono una persona in difficoltà, dolore toracico posizionale, diaforesi (sudorazione eccessiva); possibilità di insufficienza cardiaca sotto forma di tamponamento pericardico che causa polso paradosso e triade di Beck di bassa pressione sanguigna (a causa della ridotta gittata cardiaca), suoni cardiaci distanti (smorzati) e distensione della vena giugulare (JVD).

Complicazioni

La pericardite può progredire fino al versamento pericardico e infine al tamponamento cardiaco . Questo può essere osservato in persone che manifestano i classici segni di pericardite ma poi mostrano segni di sollievo e progrediscono fino a mostrare segni di tamponamento cardiaco che includono diminuzione dell’attenzione e letargia, polso paradosso (diminuzione di almeno 10 mmHg della pressione arteriosa sistolica durante l’inspirazione), bassa pressione sanguigna (a causa della diminuzione dell’indice cardiaco), distensione della vena giugulare dovuta a insufficienza cardiaca destra e sovraccarico di liquidi, suoni cardiaci distanti all’auscultazione e equilibrio di tutte le pressioni diastoliche durante il cateterismo cardiaco a causa della costrizione del pericardio dal fluido.

In tali casi di tamponamento cardiaco, l’ECG o il monitor Holter mostreranno quindi l’alternanza elettrica che indica l’oscillazione del cuore nel pericardio pieno di liquido e il riempimento capillare potrebbe diminuire, così come un grave collasso vascolare e uno stato mentale alterato a causa dell’ipoperfusione degli organi del corpo perché il cuore non riesce a pompare il sangue in modo efficace.

La diagnosi di tamponamento può essere confermata con l’ecocardiografia transtoracica (TTE), che dovrebbe mostrare un ampio versamento pericardico e collasso diastolico del ventricolo destro e dell’atrio destro. La radiografia del torace di solito mostra una sagoma cardiaca ingrandita (aspetto “a bottiglia d’acqua”) e polmoni puliti. La congestione polmonare in genere non si osserva perché l’equalizzazione delle pressioni diastoliche vincola la pressione di incuneamento dei capillari polmonari alla pressione intrapericardica (e tutte le altre pressioni diastoliche).

Cause

Origine infettiva

Questa patologia può essere causata da un’infezione virale, batterica o fungina.

Nel mondo sviluppato, si ritiene che i virus siano la causa di circa l’85% dei casi. Nel mondo in via di sviluppo la tubercolosi è una causa comune ma è rara nel mondo sviluppato. Le cause virali includono il coxsackievirus, l’herpesvirus, il virus della parotite, il Sars-COv-2 tra gli altri e l’HIV, tra gli altri.

Lo pneumococco o la pericardite tubercolare sono le forme batteriche più comuni. Anche i batteri anaerobici possono raramente essere una causa. La pericardite fungina è solitamente dovuta a istoplasmosi o, in ospiti immunocompromessi, ad Aspergillus, Candida e Coccidioides. La causa più comune di pericardite in tutto il mondo è la pericardite infettiva con tubercolosi.

Altre cause

• Idiopatico: nessuna causa identificabile trovata dopo i test di routine.
• Malattia autoimmune: lupus eritematoso sistemico, febbre reumatica, malattia correlata a IgG4
• Infarto miocardico
  • Sindrome di Dressler 
  • Pericardite da infarto peri-miocardico
• Trauma al cuore
• Uremia (pericardite uremica)
• Cancro
• Effetto collaterale di alcuni farmaci, ad esempio isoniazide, ciclosporina, idralazina, warfarin ed eparina
• Radiazioni indotte
• Dissezione aortica
• Sindrome postpericardiotomica , ad esempio dopo un intervento di CABG
• Vaccini, come il vaiolo e i vaccini COVID-19 in casi rari ma documentati.

Diagnosi

Test di laboratorio

I valori di laboratorio possono mostrare un aumento dell’azoto ureico nel sangue o un aumento della creatinina nel sangue in caso di pericardite uremica. Generalmente, tuttavia, i valori di laboratorio sono normali, ma se è presente un concomitante infarto miocardico (attacco cardiaco) o un forte stress al cuore, i valori di laboratorio possono mostrare un aumento dei marcatori cardiaci come troponina (I, T), CK-MB, mioglobina e LDH 1 (lattasi deidrogenasi isotipo 1).

Il test diagnostico iniziale preferito è l’ECG, che può dimostrare un elettrocardiogramma a 12 derivazioni con innalzamento diffuso, non specifico, concavo (“a forma di sella”) del segmento ST in tutte le derivazioni tranne aVR e V1 e PR- depressione del segmento possibile in qualsiasi derivazione tranne aVR; tachicardia sinusale e complessi QRS a bassa tensione possono essere osservati anche se sono presenti livelli subsintomatici di versamento pericardico. La depressione PR è spesso osservata nelle prime fasi del processo poiché gli atri sottili sono colpiti più facilmente dei ventricoli dal processo infiammatorio del pericardio.

Dalla metà del 19° secolo, la diagnosi retrospettiva di pericardite è stata posta sul riscontro di aderenze del pericardio.

Quando viene diagnosticata clinicamente, la causa sottostante spesso non è mai nota; può essere scoperto solo nel 16-22% delle persone con pericardite acuta.

Classificazione

Può essere classificata in base alla composizione del fluido che si accumula intorno al cuore.

I tipi di pericardite includono quanto segue:

• sieroso
• purulento
• fibrinoso
• caseoso
• emorragico

Pericardite acuta vs cronica

A seconda del momento di presentazione e della durata, la pericardite si divide in forme “acute” e “croniche”. La pericardite acuta è più comune della pericardite cronica e può verificarsi come complicazione di infezioni, condizioni immunologiche o anche come conseguenza di un attacco cardiaco (infarto del miocardio), come nella sindrome di Dressler. Meno comune è invece la pericardite cronica, una forma della quale è la pericardite costrittiva.

Trattamento

Il trattamento nella pericardite virale o idiopatica è con l’aspirina, o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS come l’ibuprofene ). La colchicina può essere aggiunta a quanto sopra poiché diminuisce il rischio di ulteriori episodi di pericardite.

I casi gravi possono richiedere uno o più dei seguenti:

• antibiotici per trattare la tubercolosi o altre cause batteriche
• gli steroidi sono utilizzati nella pericardite acuta ma non sono favoriti perché aumentano la possibilità di pericardite ricorrente
• pericardiocentesi per trattare un ampio versamento pericardico che causa tamponamento

La pericardite ricorrente resistente alla colchicina e agli steroidi antinfiammatori può trarre beneficio da una serie di farmaci che influenzano l’azione dell’interleuchina 1; non possono essere assunti sotto forma di compresse. Questi sono anakinra, canakinumab e rilonacept. Rilonacept è stato specificamente approvato come farmaco orfano per l’uso in questa situazione. Gli agenti immunosoppressori, come l’azatioprina e le immunoglobuline per via endovenosa, sono un nuovo agente terapeutico che si è rivelato efficace nel trattamento e nella prevenzione della pericardite ricorrente, sebbene la ricerca su queste terapie sia limitata.

La rimozione chirurgica del pericardio, la pericardiectomia, può essere utilizzata nei casi più gravi e quando la pericardite causa costrizione, compromettendo la funzione cardiaca. È meno efficace se la pericardite è una conseguenza di un trauma, nei pazienti anziani, e se la procedura viene eseguita in modo incompleto. Il rischio di morte è compreso tra il 5 e il 10%.