In natura, uno degli unici portatori conosciuti di Mycobacterium leprae, il batterio che causa la lebbra, è un mammifero che assomiglia piuttosto a un grosso topo con un lungo muso vestito con un’armatura coriacea: l’armadillo a nove bande.
Originario del Sud America, questo animale mangiatore di insetti si trova ora anche in America centrale e nel Nord America meridionale. In Brasile, uno dei tre paesi che rappresentano la maggior parte dei 200.000 nuovi casi di lebbra che si verificano ogni anno insieme a India e Indonesia, gli armadilli vengono cacciati per la carne.
Uno studio condotto da ricercatori ha scoperto che il 62% degli armadilli uccisi dai cacciatori era infetto da M. leprae (studi simili effettuati negli Stati Uniti – dove ci sono tra 150 e 250 nuovi casi segnalati ogni anno negli esseri umani – hanno trovato che Il 20% degli animali porta il batterio).
Ma l’armadillo potrebbe non essere da biasimare: si pensa che forse gli umani abbiano trasmesso la malattia a questi animali quando gli europei la portarono con sé in Brasile circa 500 anni fa.
Recentemente gli scienziati hanno anche trovato lo stesso batterio negli scoiattoli rossi che vivono nel Regno Unito, ma nonostante i grandi sforzi, non sono stati ancora trovati altri vettori animali. Ci sono stati anche suggerimenti che gli scoiattoli rossi potrebbero essere stati responsabili della diffusione della malattia nell’Europa medievale. Potrebbero, però, esistere altri possibili serbatoi naturali per questi batteri che, si è scoperto, sopravvivono anche nel suolo secondo campioni analizzati dal Regno Unito, dal Bangladesh e dall’India.
La lebbra è una malattia infettiva cronica, che attacca la pelle, i nervi e le mucose. Questo alla fine porta alla comparsa di macchie bianche, intorpidimento, debolezza muscolare e paralisi. Ma nonostante le sue conseguenze devastanti e i primi casi registrati che risalgono forse già al 1400 a.C., fino ad oggi gran parte di questa antica malattia rimane misteriosa. Nessuno sa come abbia avuto origine la lebbra, né perché alcune parti del mondo ne siano più colpite di altre. Gli scienziati non sanno ancora con certezza come si diffonda e non esiste ancora un modo semplice per verificare se qualcuno ce l’ha.
Perché il problema della lebbra nel mondo si è rivelato così difficile da risolvere?
Pazienti persi
“È una malattia molto complessa e gran parte di ciò che riguarda la lebbra rimane un enigma anche oggi“, afferma Gangadhar Sunkara, scienziato che si occupa dello sviluppo di farmaci e capo del programma globale presso la società farmaceutica Novartis. Nonostante i significativi progressi per contenere la malattia, fino a tre milioni di persone in tutto il mondo convivono ancora con la lebbra e, in media, vengono rilevati 200.000 nuovi casi ogni anno, secondo i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS).
Tuttavia, nel 2020, quel numero è sceso a 128.000 casi, afferma Cairns Smith, professore emerito di sanità pubblica presso l’Università di Aberdeen ed ex direttore della Leprosy Mission. Circa 140.000 casi in due anni sono sfuggiti al rilevamento secondo i dati dell’OMS, una svista che si ritiene in gran parte il risultato della tensione che la pandemia di Covid-19 ha posto sui sistemi sanitari di tutto il mondo.
“Non sono stati diagnosticati né trattati e sono a grave rischio di sviluppare disabilità“, afferma Smith. Particolarmente preoccupanti sono i numeri di bambini che non sono stati diagnosticati a causa dei blocchi dovuti alla pandemia. Almeno 15.000 dei casi rilevati in tutto il mondo ogni anno colpiscono i bambini. Prendere la malattia in anticipo significherebbe prevenire la disabilità permanente. “Tuttavia, questi numeri [di bambini che ricevono una diagnosi] sono scesi a 8.000-9.000 casi“, afferma. “Ciò significa che ci sono molti bambini che corrono il rischio di sviluppare la malattia. Alcuni paesi stanno mostrando una ripresa, ma c’è ancora un basso numero di casi rilevati in paesi come Myanmar, Sri Lanka, Filippine. In questo momento, stiamo davvero di fronte a una sfida acuta“, dice.
Il mondo ha fatto passi da gigante nel trattamento della lebbra negli ultimi quattro decenni, in particolare con l’introduzione, nel 1982, da parte dell’OMS della terapia multifarmaco per il trattamento della lebbra multibacillare. La lebbra multibacillare è una forma più avanzata della malattia, spesso caratterizzata da lesioni cutanee e disabilità.
Un nuovo trattamento è la terapia multifarmaco (MDT), una combinazione di tre pillole, due delle quali vengono assunte una volta al mese e un’altra ogni giorno. Ha avuto un enorme impatto in termini di arresto della progressione della malattia, portandoci il più vicino possibile a una cura e prevenendo la disabilità tra coloro che ne sono affetti. Ma non è stato in grado di impedire l’emergere di nuovi casi, spiega Venkata Pemmaraju, capogruppo ad interim del programma globale per la lebbra dell’OMS e che ha lavorato su questioni relative alla lebbra negli ultimi quattro decenni.
Vecchie sfide
Perché questa antica malattia è così persistente?
Secondo Sunkara, ci sono una serie di fattori coinvolti. Per prima cosa, M. leprae si replica molto lentamente, quindi possono essere necessari da due a 20 anni prima che una persona infetta mostri i sintomi della malattia. Il tempo medio di incubazione (il tempo che intercorre tra l’esposizione ai batteri e la prima comparsa dei sintomi) per la malattia è di cinque anni e, in rari casi, un paziente può non avere sintomi per due decenni.
“Questo batterio ha un tempo di incubazione lungo“, afferma Sunkara. “Ci vogliono circa 14 giorni perché un batterio si divida in due nel corpo, rispetto ad altri batteri che causano malattie che possono raddoppiare in pochi minuti“, afferma Sunkara. Per fare un confronto, in condizioni ottimali i comuni batteri intestinali Escherichia coli, alcuni ceppi dei quali causano casi di intossicazione alimentare, possono dividersi una volta ogni 20 minuti.
Il lungo tempo di incubazione è problematico non solo per il paziente, ma anche per chi lo circonda. Durante questo periodo, un paziente che non sa di essere stato infettato può trasmettere l’infezione ad altri, in particolare ai contatti stretti come i familiari.
Una volta che un’infezione da lebbra si è stabilita e si è sviluppata nella forma multibacillare, possono essere necessari fino a due anni per il trattamento, anche con una combinazione di antibiotici. Un altro problema è la resistenza agli antibiotici. Il trattamento originale per la lebbra era l’antibiotico dapsone, che si scoprì essere efficace contro i batteri negli anni ’40 – prima di allora era incurabile. Tuttavia, negli anni ’60, questo farmaco stava diventando meno efficace.
Oggi ci sono diverse opzioni più efficaci, in particolare l’antibiotico rifampicina. L’approccio moderno di utilizzare diversi antibiotici insieme è stato in parte concepito per prevenire lo sviluppo di una nuova resistenza, ma questa rimane una preoccupazione costante.
D’altra parte, con la diagnosi e il trattamento precoci, la lebbra è di un ordine di grandezza più facile da eliminare.
Sfortunatamente, diagnosticare la lebbra è estremamente difficile. Al momento, il metodo standard è fare una biopsia. Con questa tecnica viene praticata una minuscola incisione su una lesione cutanea, attraverso la quale viene espulso il sangue e vengono raccolti il fluido tissutale e la polpa per il test al microscopio. Ma questo metodo è laborioso e costoso, richiede un laboratorio e competenze tecniche. Ciò è particolarmente impegnativo nelle zone rurali del terzo mondo, dove le strutture di laboratorio non sono sempre disponibili, così come nei paesi a basso reddito dove la lebbra è prevalente e le risorse sono scarse. “Di conseguenza, molti pazienti vengono diagnosticati in ritardo nel corso della malattia quando si sono già verificati danni ai nervi e alla pelle“, afferma Sunkara.
Il problema è aggravato dal fatto che gli scienziati non sanno ancora esattamente come si diffonde la lebbra. È sorprendentemente difficile da catturare e spesso richiede molti mesi di stretto contatto con una persona infetta. L’attuale consenso è che è probabile che venga trasmesso tramite goccioline nell’aria quando qualcuno tossisce o starnutisce, ma potrebbero esserci altre vie come attraverso la pelle.
Quindi, piuttosto che passare attraverso il laborioso processo diagnostico, un’opzione è trattare le persone che potrebbero essere state esposte.
“Per prevenire la diffusione della lebbra, nel 2018 l’OMS ha introdotto un intervento significativo: i contatti stretti dei malati di lebbra sono stati rintracciati e hanno ricevuto una singola dose di rifampicina“, afferma Pemmaraju. È stato riscontrato che ha un effetto protettivo di circa il 55-60%. Tuttavia, poiché la pandemia ha interrotto la diagnosi, portando a 140.000 casi mancanti in tutto il mondo, ciò avrà un impatto sulla diffusione della lebbra. “Supponendo che ogni malato di lebbra abbia 10 contatti, si tratta di oltre 1,5 milioni di persone che sono a rischio di sviluppare la lebbra perché non sono state in grado di assumere una singola dose di rifampicina“, afferma Smith.
Il trattamento con rifampicina ha avuto un impatto significativo in paesi come il Ghana, afferma Benedict Quao, che guida il National Leprosy Control Program in Ghana, che è membro della Global Partnership for Zero Leprosy. “Per la prima volta in assoluto, i paesi disponevano di linee guida mediche che potevano spingere la leadership politica ad agire“, afferma.
Sebbene la pandemia di Covid-19 sia in gran parte responsabile dell’interruzione di questo nuovo programma, ha introdotto un nuovo utile strumento: il tracciamento dei contatti. Il metodo è stato utile per rintracciare i contatti dei malati di lebbra in molte aree in modo da poter loro somministrare una dose di antibiotico preventivo. L’ostacolo è che alcuni paesi potrebbero non essere in grado di mobilitare risorse sufficienti per la consegna regolare di rifampicina ai contatti dei malati di lebbra, afferma Quao. “In Ghana abbiamo avuto quell’esperienza in sei delle nostre 16 regioni e vogliamo intensificarla. È un buon momento per noi per avere questo intervento, ma non è un intervento perfetto. I paesi lo riconoscono“.
Se fosse disponibile un test diagnostico rapido efficace, non invasivo ed efficace, molti di questi casi mancanti di lebbra e contatti stretti di pazienti potrebbero essere diagnosticati, senza la necessità di prescrizioni generali di rifampicina a individui potenzialmente sani. La buona notizia è che questi test diagnostici sono attualmente in fase di sviluppo, anche se potrebbero non essere disponibili ancora per un po’ di tempo.
Per studiare la malattia e la sua progressione e sviluppare test diagnostici, gli scienziati spesso hanno bisogno di iniettare M. leprae negli armadilli, una tecnica che fu tentata per la prima volta nel 1971. “Il fatto che non possiamo coltivare [far crescere] questo batterio così facilmente in ambienti di laboratorio è un altro fattore che ostacola il progresso dello sviluppo di questi test“, afferma Sunkara.
Nuovi orizzonti
Dal 2000, Novartis Foundation ha collaborato con l’OMS, fornendo gratuitamente farmaci a livello globale per la terapia multifarmaco. Nel febbraio 2022, hanno collaborato con Fiocruz per uno studio che utilizza l’intelligenza artificiale (AI) per accelerare la diagnosi della lebbra.
Ci sono almeno altre 20-30 malattie della pelle che si presentano come macchie bianche sulla pelle, dice Sunkara. Utilizzando l’algoritmo AI per analizzare il modo in cui la luce si riflette in modo diverso sulla superficie di ciascuna malattia della pelle, è possibile identificare i casi di lebbra, distinguendoli da altre condizioni simili con molta più precisione. lo studio, pubblicato su Lancet Regional Health, ha fissato l’accuratezza al 90%, ma con 1.229 immagini della pelle, il set di dati rimane piccolo. Se avrà successo su scala più ampia, un giorno potrebbe essere uno strumento utile per accelerare la diagnosi e il trattamento.
Stigma continuo
Mentre i progressi moderni nel trattamento e nella diagnosi della lebbra hanno cambiato la vita di molti pazienti, c’è un problema che non è mai del tutto scomparso: la discriminazione.
“La lebbra rimane una questione di diritti umani profondamente radicata“, afferma Alice Cruz, relatrice speciale delle Nazioni Unite sull’eliminazione della discriminazione nei confronti delle persone colpite dalla lebbra, ruolo che ricopre dal novembre 2017. Esistono più di cento leggi che discriminano le persone con la lebbra in tutto il mondo, creando un forte stigma che può fungere da barriera per ottenere cure.
In alcuni paesi, la lebbra è motivo di divorzio. In India, è stato così fino a quando le leggi non sono state modificate nel 2019. Molte persone colpite dalla malattia hanno ancora difficoltà a trovare lavoro e la malattia può ostacolare il loro accesso all’assistenza sanitaria e all’istruzione.
“I Paesi dovrebbero fare tutto ciò che è in loro potere per far abolire le leggi discriminatorie e per mettere in atto politiche che possano garantire diritti economici e sociali alle persone colpite dalla lebbra“, dice Cruz. “Andando avanti, dovremmo porci la domanda: i nostri sistemi sanitari stanno lavorando per offrire piena accessibilità alle persone colpite dalla lebbra? Questo perché la lebbra è molto più di una malattia, è diventata un’etichetta che disumanizza le persone che ne sono affette“.
